Protonová radioterapie

Radioterapie patří mezi základní léčebné metody nádorů hlavy a krku. Právě v této oblasti je však ozařování mimořádně náročné. Nádor se často nachází jen několik milimetrů od struktur důležitých pro polykání, tvorbu slin, řeč, zrak nebo sluch a v blízkosti míchy či mozkového kmene. Současně je k léčbě nádoru zpravidla nutné použít vysokou dávku záření – běžně v rozmezí 66–70 Gy.

U nádorů hlavy a krku proto nezáleží jen na tom, jakou dávku záření dokážeme dodat do nádoru, ale také na tom, kolik záření při léčbě dostanou zdravé tkáně v jeho okolí. Právě zde má protonová radioterapie zásadní výhodu. Umožňuje dodat do cílového objemu (nádoru) potřebnou léčebnou dávku a současně výrazně omezit ozáření okolních zdravých tkání. U pacientů indikovaných k ozařování oblasti hlavy a krku tak protonová radioterapie může významně snížit riziko některých nežádoucích účinků léčby.

Co se při plánování léčby snažíme chránit?

Ozařovací plán se u každého pacienta připravuje tak, aby cílový objem dostal plnou léčebnou dávku a okolní zdravé tkáně jí byly vystaveny co nejméně. Následky uvedené níže nepostihnou každého pacienta. Jde o možná rizika radioterapie v oblasti hlavy a krku, jejichž pravděpodobnost i závažnost závisí na umístění a rozsahu nádoru i na použité technice ozařování. Právě proto věnujeme ochraně okolních struktur tolik pozornosti – čím lépe se je při plánování daří šetřit, tím více lze riziko těchto následků omezit. Cílem protonové radioterapie je snížit dávku do těchto oblastí, a tím i riziko níže popsaných obtíží.

• Polykání a příjem potravy
  Ozáření svalů a dalších struktur, které se podílejí na polykání, může vést k bolestivému nebo obtížnému polykání. U některých pacientů může být kvůli zajištění dostatečné výživy nutné dočasné zavedení výživové sondy – PEG. Omezení dávky do těchto oblastí proto může mít pro pacienta velmi praktický význam. U orofaryngeálního karcinomu (krční mandle, kořen jazyka) prokázala randomizovaná studie nižší závislost na výživové sondě při protonové léčbě (26,8 %) oproti běžné fotonové radioterapii (40,2 %).
• Slinné žlázy a dutina ústní
  Poškození slinných žláz může způsobit výrazné a někdy trvalé sucho v ústech. To neovlivňuje jen pocit žízně – dostatek slin je důležitý při jídle, polykání a mluvení a pomáhá také chránit zuby a sliznice dutiny ústní.
• Zuby a čelisti
  Nižší dávka do dutiny ústní, zubů a čelistí pomáhá omezit některé dlouhodobé komplikace radioterapie, včetně poškození zubů a vzácnějších, ale závažných komplikací čelistní kosti.
• Mozek, mozkový kmen a míchu
  Jde o struktury velmi citlivé na záření. Při plánování léčby je proto důležité dodržet jejich bezpečné dávkové limity a omezit jejich ozáření na nezbytné minimum.
• Oči a zrakové nervy
  Ochrana zraku je zvlášť důležitá u nádorů vedlejších nosních dutin a dalších nádorů uložených v blízkosti očnice.
• Sluchové ústrojí
  U některých nádorů se v blízkosti ozařované oblasti nachází také struktury důležité pro zachování sluchu. I zde může omezení dávky do zdravých tkání snížit riziko jejich poškození.

V čem se protonová léčba liší?

Protonová i fotonová (běžná) radioterapie ničí nádorové buňky pomocí ionizujícího záření. Zásadně se ale liší tím, jak se záření chová v těle a kde v těle předají svou energii.

Zatímco fotonový svazek pokračuje tkáněmi i za nádorem, protony předají největší část energie v přesně určené hloubce a za cílovou oblastí dávka prudce klesá.

Výsledkem je menší množství záření v okolních zdravých tkáních. U nádorů hlavy a krku, kde se v těsné blízkosti nádoru nachází řada struktur zásadních pro každodenní život, může mít tento rozdíl mimořádný význam.

Tento fyzikální aspekt protonového záření zároveň umožňuje zvýšit dávku záření do cílového objemu (nádoru), a tím zvýšit pravděpodobnost lokální kontroly onemocnění.

Protonová léčba může méně zatěžovat také imunitní systém

Lymfocyty, bílé krvinky, patří mezi buňky velmi citlivé na ionizující záření. Ozařování hlavy a krku často vede k poklesu lymfocytů (lymfopenii), které jsou důležitou součástí imunity. Tento pokles může přetrvávat delší dobu a podle dostupných dat souvisí s horšími léčebnými výsledky. Čím větší objem zdravých tkání je během radioterapie vystaven záření, tím větší může být i zásah do cirkulujících lymfocytů.

Také zde ukázala randomizovaná studie rozdíl ve prospěch protonů. U pacientů s orofaryngeálním karcinomem (krční mandle, kořen jazyka) se závažná lymfopenie vyskytla u 76 % pacientů léčených protony oproti 89 % pacientů léčených fotonovou radioterapií.

Méně záření tam, kde není potřeba

Hlavní předností protonové léčby je, že dokáže výrazně omezit ozáření zdravých tkání v okolí nádoru. A že nejde jen o teorii, potvrdila dosud největší studie svého druhu. U pacientů s nádorem orofaryngu (krční mandle, kořen jazyka) přímo porovnala moderní protonovou a fotonovou radioterapii. Pacienti léčení protony měli ve studii* vyšší celkové přežití a měli méně závažných následků léčby, konkr. méně často potíže s polykáním, sucho v ústech i závislost na výživové sondě. Pět let po léčbě žilo 90,9 % pacientů léčených protony oproti 81,0 % pacientů léčených fotony.

Smyslem protonové léčby není dát nádoru nižší dávku. Nádor dostává plnou léčebnou dávku stejně jako u běžného ozařování, rozdíl je v tom, že protony přitom zbytečně nezatíží tak velkou část okolních zdravých tkání.

*Pozn. Protonová radioterapie není experimentální léčbou. Jde o zavedenou metodu radioterapie používanou v klinické praxi, jejíž využití je součástí doporučení a stanovisek mezinárodních odborných společností. Stejně jako jiné moderní metody onkologické léčby je protonová radioterapie nadále předmětem klinického výzkumu. Probíhající studie mají mimo jiné pomoci ještě přesněji určit, u kterých pacientů a diagnóz přináší oproti jiným způsobům radioterapie největší přínos. V mezinárodním registru ClinicalTrials.gov jsou evidovány stovky dokončených a probíhajících klinických studií protonové radioterapie.

Co ukázala dosud největší randomizovaná studie protonové léčby u nádorů orofaryngu?

Výhody protonové léčby nejsou založené pouze na fyzikálních vlastnostech protonového svazku nebo na porovnání ozařovacích plánů. Máme k dispozici také výsledky rozsáhlé randomizované klinické studie fáze III, publikované v prestižním časopise The Lancet.

Studie zahrnovala 440 pacientů s lokálně pokročilým nádorem orofaryngu, tedy oblasti, kam patří například krční mandle nebo kořen jazyka. Pacienti byli léčeni ve 21 centrech ve Spojených státech a náhodně rozděleni k moderní protonové radioterapii IMPT nebo moderní fotonové radioterapii IMRT.

Výsledky ukázaly, že protonová léčba dokázala nádorové onemocnění protonová léčba dosáhla srovnatelné kontroly nádorového onemocnění jako moderní fotonová radioterapiekontrolovat minimálně stejně účinně jako fotonová radioterapie. Současně byla spojena s nižším výskytem některých závažných nežádoucích účinků a ve studii bylo zaznamenáno také vyšší celkové přežití – 90,9 % pacientů léčených protony žilo po pěti letech oproti 81,0 % pacientů léčených fotonovou radioterapií. Rozdíl činil 9,9 procentního bodu ve prospěch protonové léčby. Studie zároveň zaznamenala u pacientů léčených protony 42 % nižší riziko úmrtí v průběhu sledování.

Důležité přitom je, že lepší výsledek v celkovém přežití nebyl dosažen na úkor kontroly nádoru. Přežití bez progrese bylo u obou způsobů ozařování srovnatelné a studie potvrdila, že protonová léčba nebyla v tomto ohledu horší než moderní fotonová radioterapie.

Méně závažných nežádoucích účinků

Rozdíl mezi oběma způsoby ozařování se projevil také v některých komplikacích, které mohou během léčby výrazně ovlivnit každodenní život pacienta.

Závažný nežádoucí účinek	Protonová léčba	Fotonová léčba
Potíže s polykáním	31 %	49 %
Výrazné sucho v ústech	33 %	45 %
Závislost na výživové sondě	26,8 %	40,2 %
Závažný pokles lymfocytů	76 %	89 %

*Uvedené výsledky pocházejí z randomizované studie u pacientů s orofaryngeálním karcinomem a nelze je automaticky vztahovat na všechny nádory hlavy a krku.

 

Co tato čísla znamenají v praxi?

• U protonové léčby se závažné potíže s polykáním vyskytovaly přibližně o 31 % méně často než u fotonové radioterapie.
• Výrazné sucho v ústech bylo zaznamenáno přibližně o 27 % méně často.
• A závislost na výživové sondě byla u pacientů léčených protony přibližně o třetinu nižší – v absolutních číslech šlo o rozdíl 26,8 % oproti 40,2 %.

Výsledky této studie ukazují, proč má u nádorů hlavy a krku smysl zajímat se nejen o dávku záření, kterou dostane samotný nádor, ale také o množství záření, kterému jsou vystaveny zdravé tkáně v jeho okolí. Protonová léčba umožnila zachovat vysokou účinnost radioterapie a současně snížit výskyt některých závažných následků léčby.

Má pro mě protonová léčba smysl?

Pokud máte podstoupit radioterapii nádoru hlavy a krku, nechte si vždy posoudit možnost protonové léčby.

Její přínos může být zvlášť významný, pokud je nádor:

• blízko míchy,
• mozkového kmene,
• očí,
• slinných žláz nebo polykacích struktur,
• pokud je potřeba ozařovat také krční uzliny nebo jinou rozsáhlejší oblast,
• pokud je vzhledem k věku a prognóze pacienta zvlášť důležité omezit dlouhodobé následky léčby (omezení zbytečného ozáření zdravých tkání proto může být zvlášť významné například u mladších pacientů s předpokládanou dlouhou dobou dožití nebo u nádorů s velmi dobrou šancí na dlouhodobé vyléčení).

O vhodnosti protonové léčby přitom nerozhoduje jen diagnóza. Rozhodující je konkrétní anatomie nádoru a individuální ozařovací plán.

 Léčebné výsledky z Protonového centra v Praze

Také výsledky pacientů léčených v Protonovém centru Praha byly publikovány v mezinárodním odborném časopise European Archives of Oto-Rhino-Laryngology.

Do studie bylo zařazeno 47 pacientů s p16 pozitivním karcinomem krční mandle léčených pooperační protonovou radioterapií:

• pětileté celkové přežití dosáhlo 95,7 %,
• pětileté přežití bez návratu onemocnění dosáhlo 97 %,
• lokální kontrola nádoru dosáhla 100 %,
• žádný pacient nepotřeboval během léčby akutní zavedení PEG.
• u jednoho pacienta se v pozdějším období rozvinuly závažné potíže s polykáním a stal se na PEG závislým.